Ik vroeg een gynaecoloog waarom artsen de pil zo fanatiek voor blijven schrijven

Hieronder lees je een iets aangepaste versie van de bijdrage van Sarah van Binsbergen aan het boek V - van vulva tot vagina (Uitgeverij Pluim). Sarah gaat in gesprek met gynaecoloog Sylvia Dermout over de voor- en nadelen van de anticonceptiepil, en ze bespreken waarom steeds meer vrouwen de pil de rug toe keren. In V - van vulva tot vagina vind je essays van verschillende schrijvers, over HPV, de menstruatiecyclus, en de schaamtecultuur rondom het vrouwelijk geslacht. Hier kan je het boek kopen.

Maar wat klopt er van dat soort verhalen? Is de pilmoeheid van jonge vrouwen terecht? En wat zijn de voor- en nadelen van alternatieven, zoals de spiraal? Ik vroeg het aan gynaecoloog en onderzoeker Sylvia Dermout, die meerdere keren in de prijzen viel voor haar baanbrekende activiteiten op het gebied van gynaecologische zorg.

Broadly: Er doen veel negatieve verhalen over de pil de ronde. Hoe kan het dan dat de pil nog steeds zo veel wordt voorgeschreven?
Sylvia Dermout: Het ligt wat complexer dan hoe het meestal in media wordt voorgesteld, bijvoorbeeld doordat cijfers verkeerd worden geïnterpreteerd. Neem dat tromboseverhaal: trombose door de pil komt eigenlijk maar weinig voor, maar als er een stijging van het aantal gevallen is – dat het bijvoorbeeld eerst twee op de honderdduizend was, en daarna vier op de honderdduizend – dan heet dat in de krant al snel een enorme stijging. Natuurlijk is het verschrikkelijk als het gebeurt en overkomt het vier vrouwen te veel, maar het blijft een erg laag percentage.

Wat voor veel jonge vrouwen vooral een negatieve factor is, is dat de pil je libido zou onderdrukken. Hoe zit dat?
Bij de pil hebben alle pillen van een strip dezelfde dosering hormonen, en daarmee onderdruk je je eigen natuurlijke cyclus en dus je hormonale systeem. Dat kan er inderdaad voor zorgen dat je libido afgevlakt wordt. Dat is natuurlijk heel erg, want dan voel je je niet meer jezelf, en het tast je seksleven aan. Maar ook hierbij is het verhaal genuanceerder. Het is niet zo, zoals vaak wordt gezegd, dat je lustgevoelens volledig worden onderdrukt. Als je er gevoelig voor bent kan de pil je vlakker doen voelen, maar bij 10 tot 15 procent van de vrouwen kan het libido echt gedempt worden.

En toch vind jij, als ik je goed begrijp, de pil nog steeds een goed anticonceptiemiddel?
Het is een veilige vorm van anticonceptie. En het is goed om te benadrukken dat de pil ook een heel positief effect kan hebben, bijvoorbeeld bij vrouwen die veel last hebben van het premenstrueel syndroom. Dat kan door de pil namelijk minder hevig worden. Maar er zijn natuurlijk ook goede alternatieven tegenwoordig. De pil wordt nog steeds het vaakst voorgeschreven, terwijl voor veel vrouwen een spiraaltje prettiger zou kunnen zijn. Ik vind dat je als moderne arts per vrouw moet afwegen wat het beste werkt.

Kun je begrijpen dat vrouwen door de negatieve berichten over hormonale anticonceptie, er helemaal mee stoppen?
Ik snap absoluut dat vrouwen kritisch zijn op wat ze in hun lichaam brengen en de invloed die dat heeft. Maar vrouwen die stoppen met de pil en dat niet vervangen door andere anticonceptie, of alleen door condooms, spelen een soort Russische roulette. Het komt waarschijnlijk door een soort overmoed, vrouwen zijn jaren goed beschermd geweest door pil en spiraal en realiseren zich niet wat de risico’s zijn. Ik vind het onbegrijpelijk dat je zo onverantwoordelijk met je eigen leven en dat van een ongeboren kind omgaat.

Maar er zijn toch ook alternatieven? Zoals het spiraaltje, dat je net noemde?
Als je het over echt goeie anticonceptie hebt, zijn je keuzes beperkt tot de pil en het spiraaltje. Wie de voorkeur geeft aan condooms, raad ik aan ze in combinatie met zaaddodende pasta te gebruiken, en erop te letten dat je niet vrijt tijdens de eisprong. De kans op zwangerschap bij condooms zόnder zaaddodende pasta ligt namelijk ergens tussen de 15 en 25 procent, dat is nog steeds erg hoog. Je hebt ook Implanon, een staafje dat je in je arm inbrengt, maar dat geeft maar drie jaar bescherming en is moeilijker te verwijderen, dus daar wordt eigenlijk niet veel meer mee gewerkt.

Is er nog een verschil in de kans op zwangerschap tussen de pil en het spiraaltje?
Bij de pil heb je, als je het helemaal goed zou doen, een kans van 0,3 procent. Maar doordat je de pil weleens vergeet of je bijvoorbeeld ziek wordt en haar uitspuugt, wordt dat een kans van 9 procent. Bij het hormoonspiraaltje is het andersom: als het goed blijft zitten, en dat gebeurt in de meeste gevallen, heb je een zwangerschapskans van 0,2 procent – nog beter dan de pil onder perfecte omstandigheden dus. Omdat verliezen weinig voorkomt, blijft de zwangerschapskans bij een spiraal onder de 1 procent. De veiligste vorm van anticonceptie is dus het spiraaltje.

Wat zijn de belangrijkste verschillen tussen de koperspiraal en de hormoonspiraal?
Met een koperspiraal houd je helemaal je eigen cyclus, inclusief bloedverlies. In de eerste helft bouw je oestrogeen op en in de tweede helft progestagenen, dat zijn twee hormonen die op elkaar inwerken en bepalen hoe je je voelt. Als je een koperspiraaltje hebt, verandert daar niets aan. Wel vloei je harder, want het koper prikkelt je baarmoederslijmvlies, waardoor je hevigere en pijnlijkere menstruaties krijgt. Daarom bestaat er ook een hormoonspiraaltje. Daar zit een veel lichtere dosis hormonen in dan in de pil, en die zorgen er in dit geval eigenlijk alleen maar voor dat je baarmoederslijmvlies zo glad wordt dat eicellen zich er niet kunnen nestelen. Je hebt minder of geen bloedverlies, maar verder gaat je cyclus gewoon door. Dat is een groot verschil met de pil.

Maar waar onderzoekers het in ieder geval over eens lijken te zijn, is dat de Mirena, de klassieke hormoonspiraal, nog steeds veel meer hormonen bevat dan nodig.
Dat klopt, de dosering hormonen is een groot stuk lager dan bij de pil, maar alsnog onnodig hoog. Gelukkig is er nu ook een spiraaltje met veel minder hormonen: de Kyleena. Ik was vijftien jaar betrokken bij een internationaal team dat onderzoek deed naar nieuwere, lichtere alternatieve voor de Mirena. Daaruit bleek dat de Kyleena net zo veilig is, maar een veel lagere dosis hormonen bevat. Daarnaast is het een kleiner spiraaltje, dus makkelijker in te brengen en veel minder pijnlijk.

Toch wordt de pil nog steeds het meeste gebruikt en ook het vaakst voorgeschreven door artsen. Waarom is dat denk je?
Dat ligt enerzijds aan het feit dat vrouwen huiverig zijn voor het idee om een spiraaltje in hun lichaam in te brengen, en anderzijds aan de gezondheidszorg zelf. Ondanks de voordelen van spiraaltjes schrijven veel huisartsen nog steeds standaard de pil voor, en dat komt vooral doordat er altijd te weinig tijd is. De druk op artsen wordt steeds groter, de consulten steeds korter. Wat is er dan makkelijker dan een pil voorschrijven? Als er dan ook nog eens iemand tegenover je zit die het idee van een spiraaltje eng vindt, is de pil gewoon de makkelijkste oplossing. Dus het is niet geëmancipeerd, van twee kanten niet. Omdat huisartsen weinig tijd hebben, bereiden ze vrouwen ook niet altijd even goed voor op wat ze kunnen verwachten bij een spiraal, en dat kan tot veel onnodige angst en problemen leiden.

Wat voor problemen bedoel je?
Veel vrouwen weten bijvoorbeeld niet dat het normaal is om in de eerste weken na plaatsing van het spiraaltje onregelmatige bloedingen te hebben, en schrikken daarvan. Een arts hoort je daarop voor te bereiden en in te begeleiden. Door dat bloedverlies gaan veel vrouwen doorlopend inlegkruisjes dragen, eerst om dat bloedverlies op te vangen, en daarna omdat je met een spiraaltje soms wat meer afscheiding hebt. Maar dat is geen goed idee. Daardoor zien wij in de praktijk geregeld vulva-afwijkingen, omdat er chloor en andere witmakers in die inlegkruisjes zitten. Dat verkoopt beter, maar het is hartstikke slecht voor je lichaam. Continu gebruik van inlegkruisjes met witmakers kan voor vulvitis zorgen, een ontsteking van de vulva. Als je af en toe een druppeltje bloed hebt, trek dan liever een schone onderbroek aan. Of gebruik katoenen inlegkruisjes zonder witmakers.

Wat zou er volgens jou vooral moeten veranderen in de manier waarop we omgaan met anticonceptie?
Er is over anticonceptie veel te weinig algemene, goede en genuanceerde kennis beschikbaar. Ik zou graag zien dat er voorlichting wordt gegeven op een grotere schaal. Zelf moet ik nu individuele vrouwen in mijn spreekkamer steeds opnieuw hetzelfde verhaal vertellen over de verschillende opties, waarop ze moeten letten, wat de voordelen en de mythes zijn. Daar word ik niet pilmoe van, maar soms bijna een beetje anticonceptiemoe.